입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.								처리기한
								즉 시
신청인	상호또는법인명				사업자(법인) 등록번호
	주 소				전 화 번 호
	대 표 자				주민등록번호
입찰 개요	입 찰 건 명		안동시장애인종합복지관 식자재 납품업체 선정		입 찰 일 자		2023년 월 일
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임 합니다.				본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
	성 명 :
	주민등록번호 :				사용인감	(인)
본인은 위의 입찰건에 관하여 공고한 안동시장애인종합복지관의 일반(제한,지명)경쟁 입찰에 참가하고자 귀 기관에서 공지한 입찰공고 사항을 모두 승낙하고, 붙임 서류를 첨부하여 입찰 참가신청을 합니다.
※ 붙임서류		1. 식자재단가표 1부(본관양식)
		2. 업체 기초 조사표 1부(본관양식)
		3. 납품거래실적현황 1부(본관양식)
		4. 사업자등록증 사본 1부
		5. 집단급식소 식품판매업 영업신고증 사본 1부
		6. 등기부등본(법인에한함) 또는 주민등록등본(개인사업자) 1부
		7. 인감증명서, 사용인감계 각 1부
		8. 국세, 지방세 완납증명서 1부
		9. 영업배상책임보험 증명서 1부
		10. 냉동·냉장차량 등록증 사본 1부(온도기록지 사진첨부)
		11. 위생관련 증명 서류 (소독필증, 식품취급자/배송담당자 건강진단서) 각 1부
		12. 원산지(우육, 돈육, 계육) 증명서 1부
		13. 청렴계약 이행서약서 1부(본관양식)
		14. 확약서 1부(본관양식)
		15. 개인정보의 제공 및 활용동의서
2023. . .
신청인 (인)
안동시장애인종합복지관장 귀하

업체 기초 조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 붙임서류를 빠짐없이 제출할 것
순	구 분	작 성 내 용		비고
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 (※ 보험증 사본 첨부)	1. 본사: 배상금(1인당 천만원) 보험사명( ) 2. 대리점: 배상금(1인당 천만원) 보험사명( )
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 (※ 사업장 사진 첨부)	1. 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) 2. 전처리 작업시설 기구현황(총 종) 3. 농약검사실 기구현황(총 종) 4. 생채소 소독실 (총 종) 5. 시설현황: 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡),숙성실( ㎡) 전처리 작업공간( ㎡),농약검사실( ㎡),기타( ㎡)
3	냉동 ․ 냉장차량, 탑차 보유현황 (※ 전 차량등록증 사본)	1. 냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)
4	직원현황	1. 정규직원 (사무실 명), (배송직원 명), (전처리작업자 명) 2. 비정규직원 (사무실 명), (배송직원 명), (전처리작업자 명)
5	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량의 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	1. 작업장 : 소독업체명( )/ 소독방법( )/ 최근 소독일( ) 2. 차 량(각 차량당) : 소독업체명( )/ 소독방법( )/ 최근 소독일( )
6	2023년도 11월 기준 납품실적 ※ 붙임3	1. 복지관, 장애인시설 (총 기관) 2. 학교 및 관공서 (총 업체)
7	물품 단가표 제출 ※ 식자재단가표 양식 첨부	1. 거래품목 : 단가표 제출(붙임참고)
8	식자재 납품시간 (08:30~09:00, 주5일/공휴일제외)	가능( ), 불가능( ) *교환․반품 식자재 10:00까지 처리

위 내용은 제출서류와 내용이 동일함을 증명합니다.

2023.     .     .

제출업체명(대표)                   (인)

납품 거래 실적 현황

▶ 대상기관 : 관련 사회복지시설 및 관공서, 기업체

▶ 대상기간 : 2021년 1월 ~ 2023년 11월 현재(최근 3년 이내 거래실적 기입)

납품기관	납품분야 (품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처	비고

(※비고: 본 자료는 업체거래규모를 참고하기 위한 것이므로 거래금액은 대략적으로 기재해도 무방함)

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우

어떠한 불이익도 감수하겠음.

2023.     .     .

제출업체명(대표)                    (인)

청렴계약 이행서약서

당사는『부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정』이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 『안동시장애인종합복지관』에서 발주하는 식자재 납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

◯ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 안동시장애인종합복지관에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

◯ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 안동시장애인종합복지관이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

◯ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

◯ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 안동시장애인종합복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

◯ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 안동시장애인종합복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 안동시장애인종합복지관의 조치와 관련하여 당사가 안동시장애인종합복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.     .       .

서 약 자 :                (인)

안동시장애인종합복지관장 귀중

확 약 서

1. 입찰 공고번호: 23-20호

2. 사업명: 안동시장애인종합복지관 식자재 납품업체 선정

위 사업을 위한 사업자 선정 방식 및 제안요청서 내용을 충분히 이해하여 제안서를 제출하고 향후 평가 및 협상대상자 선정 결과에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 협상대상자로 선정 시에는 성실하게 계약을 이행할 것임을 확약합니다.

2023년    월    일

입찰참가자 회사명 :

주 소 :

대 표 자 :                 (인)

개인정보의 제공 및 활용 동의서

안동시장애인종합복지관은 [개인정보보호법] 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다.

아래 내용을 충분히 숙지하신 후 서명해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 제공 동의내용

필수정보	성명 및 상호, 주소, 연락처	□ 동의 □ 동의하지 않음
민감정보	주민등록번호, 인감증명서	□ 동의 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의내용

기타 업무상 필요에 따른 제공	성명 및 상호, 주소, 연락처 인감증명서, 주민등록번호 등	□ 동의 □ 동의하지 않음

3. 수집정보 활용 및 목적

- 식자재입찰업무의 필요에 따른 활용

4. 수집정보 보유기간

- 입찰 시점부터 5년 간 보유

5. 동의거부 권리 및 불이익

개인정보 제공 동의를 입력하지 않을 경우 제 규정에 의한 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

2023년    월     일

성명

(서명 또는 인)

안동시장애인종합복지관장 귀하